Qué es el Angioedema por deficiencia del inhibidor de C1
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Variante del angioedema, debido a una deficiencia del inhibidor del primer componente del complemento, C1-inhibidor, que puede ser producida por un defecto genético (angioedema hereditario) o por consumo elevado (angioedema adquirido). La forma hereditaria se estima que puede afectar a 1 de cada 50.000 habitantes. Se transmite de forma autosómica dominante (esto es, cada hijo tiene una probabilidad del 50% de heredarlo si uno de los dos padres lo padecen). Hasta en un 25% puede tratarse de una mutación espontánea (los padres no lo padecen, el paciente es el primero que tiene el defecto genético y a partir de aquí se hereda).
La forma adquirida es menos frecuente, alrededor de 1 en cada 500.000 personas.
Existe una forma de angioedema hereditario con niveles normales de C1 inhibidor, que se denomina angioedema hereditario con C1 inhibidor normal (AEH-nC1INH). En algunas familias se han descrito mutaciones en el gen F12 que codifica el FXII de la coagulación (AEH-FXII) y en el gen PLG del plasminógeno (AEH-PLG). Existen familias aisladas en las que se han reconocido mutaciones en otros genes como posibles causantes de AEH-nC1INH (AEH-ANGPT1, AEH-MYOF, AEH-KNG1, AEH-HS3ST6).
SINTOMATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
La deficiencia de C1 Inhibidor puede ser asintomática.
Los síntomas se presentan con hinchazones de duración de entre 2 y 5 días, que se repiten con relativa frecuencia, de forma variable, y que afectan tanto a extremidades como a órganos internos; tiene un periodo de aumento progresivo de intensidad de 6 a 24 horas, y bajan o ceden en 12 a 36 horas de forma espontánea (sin aplicar tratamiento). No se asocia a urticaria. La inflamación es de color blanco o sonrosado, con apelmazamiento de la parte afectada hasta llegar a gran dureza y pérdida de la movilidad de la zona, y un periodo de estabilidad con coloración blanca de la piel. En ocasiones se acompaña de picor u hormigueo.
Puede afectar a:
- Tejido subcutáneo: cara, cuello, hombros, extremidades (manos, pies,brazos, piernas), glúteos, genitales
- Tejido submucoso de órganos abdominales: estómago, intestino, vejiga
- Tejido submucoso de vías respiratorias superiores: lengua, garganta, faringe y laringe.
La afectación del tracto digestivo produce dolor abdominal y vómitos y puede simular una apendicitis aguda. La afectación del tracto respiratorio superior puede producir edema de glotis con ronquera y afonía (pérdida de voz) y en algunos casos asfixia.
FACTORES DESENCADENANTES
Traumatismos; Algunos ejercicios físicos intensos (p.e., ciclismo); Intervenciones quirúrgicas; Extracciones dentarias; Fatiga; Insomnio; Estrés; Disgustos; Infecciones; Menstruación; Estrógenos (anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva); antihipertensivos del grupo inhibidores de la ECA (enzima convertidor de angiotensina) (IECA).
DIAGNÓSTICO
Debido a que esta enfermedad puede ser similar en sus manifestaciones a otras formas de angioedema producidas por alergias u otras condiciones médicas, es muy importante un diagnóstico correcto para evitar unas consecuencias potencialmente mortales como la asfixia o intervenciones quirúrgicas innecesarias (p.e., apendicectomía).
Como técnica de despistaje o “screening” (filtrado) se miden los niveles de C4, que están disminuidos respecto a los valores habituales tanto en el periodo de la crisis (esto es, con hinchazón) como en los períodos sin síntomas. Si estos niveles son bajos o incluso normales, hay que determinar los niveles de C1-inhibidor y la
actividad funcional de C1-inhibidor. Los niveles bajos en sangre de C1-inhibidor o su actividad funcional confirman el diagnóstico.
En el caso del angioedema hereditario con C1 inhibidor normal, los niveles de C4 y los niveles antigénicos y funcionales del C1 inhibidor suelen ser normales.
¿CUAL ES EL TRATAMIENTO?
Ataques agudos de angioedema (tanto laríngeos y abdominales como cutáneos): concentrado plasmático de C1-inhibidor humano intravenoso (Berinert® 20 U/kg o Cinryze® 1000 U), C1-inhibidor humano recombinante intravenoso (Ruconest® 50 UI/kg) o acetato de icatibant (Firazyr®, genérico) 30 mg subcutáneo. Si no remite a corto plazo y dependiendo de la criticidad del área afectada, administrar a la hora una dosis extra de Berinert® o Cinryze® o a las dos horas una dosis adicional de Ruconest® (la dosis de acetato de icatibant no se puede repetir antes de 6 horas). No existe un intervalo mínimo entre la administración de C1-inhibidor (plasmático o recombinante) y el acetato de icatibant. Se aconseja que el tratamiento sea lo más precoz posible. En caso de NO disponibilidad de estos productos es posible emplear ácido tranexámico intravenoso o plasma fresco congelado, aunque son mucho menos eficaces.
Prevención a largo plazo: los tratamientos de primera línea según las guías clínicas internacionales son concentrado plasmático de C1 inhibidor intravenoso (Cinryze®) o subcutáneo (Berinert®) dos veces en semana, lanadelumab (Takhzyro®) subcutáneo cada 2-4 semanas, berotralstat (Orladeyo®) oral una vez al día. El tratamiento de segunda línea en un andrógeno atenuado oral danazol (Danatrol®). El ácido tranexámico (Amchafibrin®) oral se reserva para casos aislados (niños, etc). La dosis y el intervalo entre dosis puede ajustarse de forma individual según indicación del médico).
Prevención a corto plazo (intervenciones quirúrgicas, manipulaciones dentarias u orofaríngeas): Administrar concentrado plasmático de C1-inhibidor intravenoso (Berinert®, Cinryze®) 1000 U (independientemente del peso) entre 1-6 horas previo al procedimiento (lo más próximo posible al procedimiento).
El tratamiento del angioedema hereditario sin deficiencia del inhibidor de C1 esterasa (antiguamente AEH tipo III) es más difícil, ya que no existe ningún fármaco comercializado. Se utilizan los mismos fármacos que en el angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor, pero fuera de indicación.
Otras recomendaciones:
- Evitar estrógenos (anticonceptivos con estrógenos, terapia hormonal sustitutiva)
- Evitar antihipertensivos inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina)
- Precaución con la introducción de sacubitril, aliskiren como antihipertensivos)
- Precaución con la introducción de gliptinas (sitagliptina, vildagliptina,
saxagliptina,…) como antidiabéticos - Vacunación contra la Hepatitis A y B
MUY IMPORTANTE: los antihistamínicos, los corticoides y la adrenalina no son eficaces.